医师误将艾滋“阳性”听成“阴性”

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长江商报消息 爆发艾滋器官移植事件，台大内部检讨会议初步证实——

据信息时报报道 一次器官捐赠竟造成5名患者感染艾滋，被视为台湾医疗界龙头的台湾大学医院犯下创院以来最严重的致命错误。台大召开内部检讨会议，初步证实，事件肇因系检验师与器官劝募协调师未按标准流程检查书面检验报告，仅通过口头沟通，并在沟通时出现问题，误将捐赠者的艾滋“阳性”反应听成“阴性”。更令人难以想象的是，台大的移植医师居然是在术后48小时后才发现犯下大错。

台“卫生署”宣布，已邀集感染管控、移植医学等人士组成专案小组，待台大提交事件报告后，将开会讨论医疗行政责任及处分。此外，“卫生署”还有4个小组专责事故彻查，承诺在一个月内给出调查结果。

这起医疗疏失不止影响了5名器官受赠者，还有移植团队47名成员有感染的风险，被列入艾滋管制名单。

手术两天后才发现出错

一名邱姓男子23日不慎在家中坠楼、送到台湾新竹南门医院后被判定脑死亡，24日家属同意捐赠器官，成功大学医院也接获台湾大学医院通知，24日傍晚台大器官移植小组进开刀房摘除器官，摘下的心肺肝肾等器官，火速移植给台大和成大医院5名患者。但直到26日，台大医院才发现捐赠者的检验书面报告为阳性，误将艾滋感染者的器官移植给了病患。

台大内部调查认为，事件肇因系检验师与器官劝募协调师未按标准流程检查书面检验报告，仅通过口头沟通，并在沟通时出现问题，误将捐赠者的艾滋“阳性”反应听成“阴性”。

成功大学外科教授、台湾移植医学学会理事长李伯璋指出，一般来说，在移植手术进行之前，医师都会先看附在病历上的捐赠者的检验报告。但台大医院在进行手术时没有检查这份报告，而是手术两天后才看到。

为何有此疏失？台大方面解释说，移植团队24日完成移植手术后，隔天又赶至台东马偕医院协助另一个器官移植手术，26日才回到医院，因此直到当晚才看到附在病历上的检验报告。

“都是台大的错”

台大医院承认艾滋器官捐检核流程出错，协调师与检验人员在电话联系时，对“reactive（阳性）”和“non-reactive（阴性）”认知错误，未再以书面确认。

身兼器官捐赠移植登录中心董事的台大医院创伤医学部主任柯文哲昨日表示，“一个说讲错，一个说听错，不管怎样，都是台大的错”。

据了解，台大医院内部已展开调查，将按照“卫生署”的要求提交完整报告。一名参与移植手术的台大医师透露，院方检讨发现，跨医院捐赠器官为疏漏关键之一，因为无法通过计算机查阅其他医院的病历及检验报告，只要一人稍有疏失，其他移植团队根本无从纠正，因而铸下大错。这名有十多年移植经验的医师指出，台大此次犯了错，如果其他医院不吸取教训，恐怕将来还会有人重蹈覆辙。

为了让器官移植病患的伤害降至最低，台大医院在事发后，投以最新、最好、最强、最贵的抗艾滋病毒药物，希望早期使用，可以出现奇迹，让病患免于感染。

特写 》》》主刀医师半身浸艾滋血水中

“在病人面前，我们没有理由说自己是受害者！”前往新竹摘取艾滋男心脏的成功大学主刀医师，在分秒必争的摘心过程中，下半身全浸在捐赠者的血水中，连内裤都染红了。在事后得知器官捐赠者是艾滋患者时，他一时愣住了，只要有一点破皮、伤口，就有被感染的危险。

成大24日派出6人小组前往新竹南门医院摘取心脏，其中2名医师负责手术，术前必须先灌注近3000毫升的灌流液，保持心脏不坏死。“快吸！”摘取心脏时，主刀医师高喊着，要助手赶紧吸取喷涌而出的大量血水，却来不及，血液混合着灌流液，溅上紧靠在手术台旁的医师，主刀医师下半身几乎浸在血水中，连内裤都浸湿，血水顺着手术衣滴在袜子上，他和另外一名医师的袜子都染红了。

成大26日接到台大通知，捐赠者是艾滋患者，心脏外科主任罗传尧带领的十多名医护人员，几乎全在艾滋管制名单内，包括运送检体的人员等，共30人笼罩在艾滋阴影下。

层层疏漏酿致命错误

第1道防线艾滋捐赠者未记录在健保卡上

在台湾，艾滋病患者不属于重大伤病及感染者，不会特别记录在健保卡上。艾滋感染者若因艾滋病到医院就医，需另外出示医疗卡。因此当意外坠楼的邱姓男子被送到医院急救、判定为脑死亡时，医院从健保卡上无从得知他是否患有艾滋病。而邱姓男子的家属也没有联想到他是同性恋，属艾滋高危人群，错失了第一道防线。

第2道防线 检验师与协调师口头沟通有误

另外，目前医院没有向台“卫生署”查询列管艾滋病患的程序，而是由医院自行检验。艾滋感染者的器官捐赠是在新竹南门医院完成的，血液样本送至台大医院检验，台大协调师出差到新竹，和台大医院检验部电话联系，不知是检验师口误，还是协调师听错，误将艾滋反应reactive（阳性）当成non-reactive（非阳性），发生严重错失。

第3道防线 移植医生术前未检视书面报告

目前可以确定，捐赠者的检验书面报告是正确的，但移植团队在摘取器官进行移植时，没有依规再次检视，又错失最后防线。

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