在统筹协调中推广县医院改革经验

长江商报消息 在近日的政协“深化医药卫生体制改革”记者会上，中华医学会副会长吴明江表示，卫生部门将在2012年对300多家县级医院进行总额预付、单病种付费等医疗付费改革，成功的试点经验将推广至公立医院。

改革医疗付费方式的消息，并非刚刚出来。据3月4日《北京晨报》报道，全国政协委员、卫生部部长陈竺在政协开幕式之前接受记者采访表示，医院将引进总额预付等先进的支付手段，革除较为落后的按项目收费。与此相关的改革，即医保付费改革，在更早些时已经试点推行：去年11月，人力资源和社会保障部发布通知，确定北京、天津等40个城市为首批医保付费改革重点城市，改革内容即为加强总额控制，探索总额预付。

据报道，目前的付费方式刺激了医疗消费，大检查、大处方等“过度医疗”服务行为得不到有效控制，不仅患者的负担过重，医疗资源也严重浪费。报道所提到的现行付费方式，指的是按项目付费。在医患专业信息不对等的情况下，医院提供怎样的医疗项目，提供多少项目，患者无法质疑，而主管部门由于不能事前介入，也没有直接有力的监督方式，于是大检查、大处方成为常见现象。如果推行单病种付费方式，医疗项目将能同病种挂钩，以医疗服务包的形式提供，无法随意增减；而通过事先总额预付制，政府部门也将能以医保为杠杆进行事前的医疗成本控制，“过度医疗”将有望得到遏制。

付费方式改革的好处，我们曾在此前的评论员文章中阐述过。但是，这些只是理论上存在的好处，从实际操作来看，这个改革任务还是异常繁重的。

首先是试点经验如何复制的问题。据北京大学医学部主任助理吴明透露，这次改革之所以在县医院进行试点，原因在于县医院主管部门相对比较单一，改革便于操作。与县医院相比，城市公立医院有不同层级、不同归口的行政隶属关系，管理权限分散，相对来说不易操作。但是，随之而来的问题是：既然县医院本身不具备城市公立医院的复杂管理问题，其试点改革经验，又能否成功在城市公立医院全面推行？

其次是利益触动的问题。事实上，县级医院不仅是付费改革的试点，更是整个公立医院改革的突破口。从县医院突破，除了归口简单之外，部分原因是县医院涉及的行政层级低，利益触动小。公立医院改革的目标是管办分离，但主管部门亦是改革参与者，管办分离会带来利益触动，会影响他们的改革决心。医改专家顾昕曾接受媒体采访时剖析道：“由于当前医药卫生体系管办不分、政事不分已既成事实，在这一体制下，行政级别高的三甲医院普遍存在不愿带头改革的问题。”这一情势下，县医院自然成为改革突破口，但突破之后怎么办？“不愿带头改革的问题”迟早还是要面对的。

庆幸的是，新医改方案拥有完善的顶层设计，并非在试错中摸索前进，我们完全可以抱以充分的信心。只是，改革的蓝图付诸实践时，难免遇到诸多现实问题，如要直面这些问题，一一化解这些问题，还离不开自上而下的、全面统筹协调的改革力量。试点改革是自下而上的积累经验，但这些经验的推广，仍然是自上而下推动的。我们期望，县医院的改革经验，最终能通过中央部委全面统筹协调各方力量，在突破阻力中推广。

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