县级公立医院改革要兼顾利益公平

长江商报消息 4月18日，国务院办公厅发布关于《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》（以下简称《安排》）。2012年将以县级医院为重点，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点。调整医药价格，取消药品加成政策。（4月18日新华网）

在现有的医疗体系之中，县级医院承担了很大部分的医疗负担，惠及面广。取消药品加成，也直指降低居民医疗成本的关键环节。应当说，政府将2012年的医改重点放在县级公立医院的改革和取消药品加成的问题上，针对性很明显。

事实上，对于县级公立医院的综合改革而言，取消药品加成其实是一种辅助措施。大的范围来讲，医疗体制改革主要是重新排列医疗系统内的利益格局：政府、医院（医生）、药品经营商、患者。政府主要是起到财政补贴和行业监管的作用，对于医院，也就是目前医疗体制改革的关键方来说，最大的改革对象就是“以药养医”的沉疴。

“以药养医”的利益来源无非是药品差价、提成。对于药品差价，《安排》中主要规定从降低中间流通成本和实行网上公开采购入手。由此，医院对于药品的定价影响将大为削弱。当然，实现弱化医院对于药品的价格影响，需在严格强化基本药物制度的执行和完善的基础之上，否则医院用药超出基本药物制度之外，药品加成的减免效果会大打折扣。当公立医院的补偿“由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道”，医院的“自由”收益实际上只剩服务收费。

但问题随之而来，“提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格”的幅度究竟如何界定，尚缺详细的定价机制。这直接关系到此次改革的成效，因为一旦服务价格的提升超过药品加成的免去费用，患者就无从得益。同时，又不能过度降低医院对于服务价格的定价自由，如果此间的弹性被限制，会直接伤害到医院的积极性，终不利于改革的进行。理想的状态应是，服务价格的增加和药品加成的免除，应实现动态的平衡，最大限度降低患者的直接医疗费用，又保证医院的积极性。这个度，无疑需要更为精细的考量。

此番县级公立医院改革中，另一个需要被关注的利益方当是医药经营和中间流通企业。《安排》中为减免药品加成，最主要的手段是减少公立医院与药企的中间交易环节，实现“从药企到零售都没有加成价格”。那么，药品的市场流通费用，该由谁埋单，目前也缺乏明确规定。到底是国家财政还是地方财政？这一问题如果得不到解决，将给医院和药企带来压力，最终影响药品加成减免的效果。

医药卫生体制改革显然是一个庞大的工程，改革县级公立医院只是其中的一环，其还承担着探路和试验的重担。因而，县级公立医院改革能否实现良性落地，也将直接关系到医改的整体成败。但也要通过符合市场规律的方式来激发各方热情，防止利益分化。

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