优化总额预付制需推进角色转型

长江商报消息 近期，北京一些医院集中出现保定患者住院治疗现象。记者赴保定调查发现，保定各大医院限收职工医保病人。据悉，保定实行名为“总额预付制”医保新政，医保中心给医院定指标，要求医生限收职工医保病人，超出限额的由医生自行承担，若要在当地治疗，患者只能自费。（4月23日《新京报》）

以遏制过度医疗、骗保、套保等不规范医疗行为为初衷的“总额预付制”，由医保部门对医疗机构进行评估，并计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗保险费，超支部分将由医院自己承担。这一新型的支付手段，从推行伊始就被寄予厚望，2011年人社部社保中心也将保定、上海、杭州等7个城市拟定为医疗保险总额预付方式的典型城市。从国内的一些探索和国外的经验来看，总额预付的改革方向是大势所趋。

不过，总额预付建立在预估的基础之上，资金的支付和使用离不开医保中心和医疗机构前瞻性的规划和安排。保定公办医院限收职工医保患者，是医疗机构在既有医保费用结余不足时为避免超支而采取的规避手段，可以说，它是预付额度与实际需求额度留存误差，以及医院对医保资金分配不合理共同所致。

应该说，作为总额预付的“典型城市”之一，保定面临的困境是具有代表性的，这也正是推行总额预付的难点所在。本质上而言，传统的按服务项目付费使医保中心承担了医保支出费用持续膨胀的全部负担，而总额预付制度旨在围绕医保基金建立一种医保机构和医院之间的风险共担机制，由此观之，预付的潜在风险不应由患者承担。虽然说，医院在对病人收治人为设限之后，医保资金总量依然得到了有效控制，制度的设置目标已基本完成，但部分群体由此而无法享受医保福利，也是无法回避的事实，从医保公益性的惠及来看，这是不应该出现的。

基于上述考虑，打破“保定困境”的关键，无非是在医保中心、医院、患者之间实现责任、风险的合理分配，而在第三方付费与三方利益机制难以协调的前提之下，这一目标的实现，离不开医保中心和医院对自身的重新定位。

在传统的支付方式里，囿于医疗行为的分散难控，医疗机构成为了卖方市场的主导者，基本不受医保费用额度的节制；与此同时，医保中心则只能对医保费用进行粗放的管理，且无法全面地对医院具体医疗行为的规范与否实施布控。而总额预付制的推行，从根本上改变了二者的角色，医保中心从对医保费用的管理者变成了对医院医疗行为的监督、审查者，而医院则上升为医保费用的具体筹划者。因而，对于“保定困境”，又可以作这样理解：由于角色转型的延滞，使得医保中心分摊了风险，退去了医保费用的“管理人”身份，却未能顺利过渡为医疗行为纯粹意义上的监督者；至于医院，在习惯了过度医疗的运行模式之后，在短的缓冲时间内很难剔除固有的积习，在医保费用的安排和配置上难以做到优化、合理。在这两种合力之下，诸如保定的“上半年过度医疗，下半年额度不足”即成为常态。

应该说，随着医保覆盖面的不断拓展，享受人数的急剧增加和医保费用总量日益庞大，总额预付方式的影响面势必随之扩大，这也对总额预付制度的完善提出了更高要求。虽然“保定困境”只是探索阶段的误区之一，但能否尽快推进各参与主体的分工调整和角色转型，将会影响到总额预付制度的整体推进。 ◇ 熊志

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