公费医疗改革应该彻底终结特权思维

长江商报消息 ◇ 西越

公费医疗改革有了重大进展，从2013年1月1日起，南京将取消公费医疗制度，这是江苏13个地级市中最后一个宣布此项改革的城市。另外，北京市人力社保局副巡视员张大发透露，2013年，33万中央单位公务员将纳入城镇职工医保。此前，北京市市级公费医疗人员并入职工医保的改革工作已于2012年1月1日启动。至此，内地31个省份(直辖市)中，已有24个省份(直辖市)全面取消公费医疗，比例达80%。

24个省份(直辖市)，占比80%，这两个数字令人欣慰。这意味着，“公费医疗”这个无底洞的洞口越收越小；“一人得病，全家吃药”、“小病大看”等过度医疗的现象将得到有效改变；吞噬的财政也将更少——政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付；在涉及民众看病难、看病贵这一权利问题上，也将向公平迈进一大步。

公共财政是政府提供公共服务和公共产品的前提，其公共性决定了财政必须促进社会公平公正，在教育、医疗、卫生、养老等方面普惠化、均等化。公费医疗本质上是特权医疗，是公共财政向特权倾斜，是官民不平等的一个显著特征。公费医疗改革应该直指社会不公，彻底终结医疗等级、医疗特权，实现医疗公平。

然而，在我看来，公费医疗改革是政府财政难以为继的被动选择，是被逼出来的无奈之举，改革的最初动力并不是为了平权。因为公费医疗存在一个严重的制度性弊病，那就是花费越高、个人承担的费用比例越低；医疗单位越使用贵重药品、进口药品，越可以多获利，这必然对医疗的过度浪费缺乏制约，使医疗费用增长过快，最后让财政无力承担。数据显示，1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。医疗费用增速远远超过财政增速，这种畸形发展最终让财政不能承受之重，催生公费医疗改革。改革的动力可能在财政富裕的中央和省、市不是很强烈，但是在县一级、尤其是财政困难的县，医药费报销都将难以保证，就算不改革，公费医疗制度也已经名存实亡。

这种被逼出来的改革，仍然在顽强地维护特权利益：一方面，公费医疗人群参保后，各省均存在着不同名目的“补充医疗补助”，仍享受比普通职工医保更高的待遇，而且这部分超国民待遇还要普通民众买单。普通民众在承受了最初的医疗市场化改革阵痛，当了改革的试验品之后，仍然无法迎来平等的医疗权利，这是非常不公的；另一方面，公费医疗人群内部也存在严重的不平等，不同单位、不同行政级别之间差距很大，人为地制造三六九等，也无平等可言。再有就是，改革自下而上，不同的行政级别享受不同的改革序列，比如这次南京将取消公费医疗制，竟将“副厅级”以上排除在外，这是在破除特权的同时再造特权。

由是观之，公费医疗改革不是没有成效，改革确实降低了财政支出，提高了医疗资源使用效率，但是由于特权思维的存在，离公众的要求还有距离。我们可以理解这是为减少改革阻力而进行必要的赎买，只是，假如公费医疗改革形式发生了变化，公费医疗人员享受的待遇丝毫没有变化，改革就只能是将财政负担转嫁给社会；假如公费医疗改革不能碰“副厅级”以上的特权，改革的公平性和彻底性就会让人怀疑；假如名目繁多的“补充医疗补助”缺乏有效监督，则看得见的一个无底洞口，变成了看不见的暗流，由公开而地下，改革的正面作用必将被大大消解。

从根本上讲，公费医疗改革不只是为财政减负，也不只是让财政更具公共性，更是厘清政府与市场的关系，是政府转变职能的一场“自我革命”。既是“自我革命”，就要在这场改革中做得更加彻底，摆脱特权思维，在关系自身利益时敢于“下狠手”。过多地考虑自身利益，支付过多的改革成本，自认为“是不可避免的”，是“合理的改革代价”，还要公众理解，不仅不合情理，而且会消耗人们对改革的信任和共识，损害人心。而人心才是最大的成本，谁也支付不起。

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