多地医保金藏透支风险

长江商报消息 医保制度红利远未被充分释放

记者近日在北京、天津、辽宁等地调研了解到，在推进公立医院改革的浪潮中被寄予厚望的医保制度，由于相关体制机制尚未完善，医疗、医药、医保三医联动的改革未能协同推进，导致医保本应在促进分级诊疗、控制医疗费用、防止过度医疗等方面的作用未能得到有效发挥，医保的制度红利远未被充分释放。

部分地区面临透支风险

国家统计局数据显示，截至2012年底，全国城镇基本医疗保险基金(含城镇职工医疗保险基金和城居医保基金)累计结余7644.5亿元。舆论质疑，医保报销比例偏低，患者看病负担依然沉重的现实背景下，为何医保基金依然大量结余，并要求提高医保报销比例。

然而，在全国形势“一片大好”的同时，许多地区医保基金的日子并不好过，甚至面临医保基金“穿底”的风险。

天津市人社局副局长于瑞均介绍，2013年天津市医保基金收入159亿元，同比增加15.5%；支出159亿元，同比增加20%。“人社部提出，医保基金结余要够支付6个月的量才比较安全，但我们现在的结余水平不到2个月。”于瑞均说。

天津的情况并非个例。2012年内蒙古自治区医保基金当期结余仅3.6亿元，结余率为4.8%；湖北省仙桃市城镇职工医保2013年的当期结余率为5.3%；吉林省2013年新农合资金的使用率占全年筹资额的近100%，当期几乎没有结余。

“我们的医保基金连年负增长，前年赤字是3700万元，去年赤字是7000万元，今年赤字预计过亿，现在都是靠医保成立之初时那点‘家底’过日子。如果不提前采取有效措施，基金一旦出现风险，市级财政根本不具备兜底能力，三四年后恐怕要出大问题。”一位东北某地级市人社局副局长说。

分级诊疗杠杆作用不理想

记者了解到，目前医保在鼓励患者分级诊疗方面的作用不理想。为了缓解城市公立医疗资源过度紧张的问题，许多地方纷纷探索通过医保报销比例的调节杠杆，鼓励患者在基层看小病，实现分级诊疗。例如，沈阳市医保患者，在市属医院住院的起付标准是700元，患者自付比例30%；省属医院起付标准是1200元，患者自付比例为40%。

但是，如此的报销比例政策并不能让更多的患者主动选择市属医院，目前在沈阳市，各大省属、三甲医院人满为患，而市属医院门庭冷落。这种强烈的反差并非沈阳独有，北京、上海等特大城市更是如此。

有专家表示，在当前的医疗水平下，如果进一步拉大不同层级诊疗机构的报销比例差距，还可能会加剧真正重病患者的诊疗负担。“如果不彻底解决提升基层医疗机构的诊疗水平问题，单纯依靠医保支付比例，分级诊疗的目标很难实现。”国务院医改专家咨询委员会委员、北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩说。

总额预付遭遇大病亏空

为控制医疗费用过快增长，提升基本医疗保险的保障绩效，人社部、财政部、卫生部于2012年联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(简称《意见》)。根据《意见》，医保管理部门在做好医保基金年度预算的基础上，向当地定点医疗机构预付全年的医保费用，并按照“结余留用、超支分担”的原则，确定医保基金和定点医疗机构对结余资金和超支费用的分担办法，充分调动定点医疗机构控制医疗费用的积极性。

调研中，多地多家医院负责人向记者表达了对总额控制制度的不满。他们普遍认为，对医院全年的医保费用“一刀切”，往往会罔顾患者的实际情况，导致诊疗支出超过医保预付费用，造成医院亏损。

据介绍，2013年底，由于医保资金使用逼近超额底线，在全国许多省市都出现了只收自费患者不收医保病人的现象。“这种现象，很容易造成医患矛盾，特别是花费较高的重病患者，如果不能及时就诊，还会带来不可想象的严重后果，由此引发医疗纠纷。”上述北京三甲医院负责人说。”据经济参考报

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