本报解读医改四大焦点

长江商报消息 中国社科院发布新《医改蓝皮书》建言医改

□本报记者 胡梦

近日，由中国社会科学院研究生院编写的《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告（2014—2015）》（以下简称《报告》）发布。针对新医改涉及的问题展开讨论，指出包括医院去行政化、医师制度改革与药品采购等为医改中较为关键的问题。记者采访获悉，有一些改革湖北已经开始尝试，公众普遍对医疗费用问题表示关注。长江商报就以下四大焦点问题为你解读。

采取“医疗院长+职业总经理”模式

◎焦点1：公立医院去行政化

《报告》指出，目前公立医院的管理团队与卫生行政部门的行政化系统，这是公立医院改革的一大难题和关键。而以公立医院为中心，长期形成的医疗领域的行政垄断现象仍然严重，医疗资源的市场化程度依然很低。当前需要对全面改革进行顶层设计，去行政化是新医改的必由之路。逐渐争取十年内，对整个行业（包括公立医院）的管理队伍完成一轮洗礼，为中国医院产业找到真正出路，增强可行性基础。

解读：有研究者提出可尝试“医疗院长+职业总经理”等类似制度，通过高薪聘请非医学专业的职业经理人参与管理，而医疗院长多由医生转岗，熟悉专业业务。在美国90%的医院管理者不是医生，而是MBA或职业经理人。但目前中国几乎所有公立医院院长都是“专家”出身，大部分兼顾自己的一线临床工作，每周定期坐诊，还有科研、教学任务，多数院长忙得团团转，无暇分身。一位三甲医院的院长坦言，7年前踏上院长岗位时，对于管理不是太精通，后来慢慢从临床转到行政，但仍无法完全脱离临床。

如果能有一位职业总经理来帮忙呢？长江商报记者就此问题采访了3位公立医院院长，一位认为可以接受，术业有专攻；一位则觉得不可行，因为医院是一个特殊的单位，完全不懂医很难胜任行政院长；还有一位则表示，去行政化之路应该比较艰难，这种模式要实现不是医院能说了算。

完全放开 实行医师自由执业

《报告》指出，公立医院改革的突破口是医生的职业化改革先行。中国社会科学院研究生院副院长文学国解释，医生自由执业，是医改至关重要的一环。只有从体制中解放医生，让他们自由流动与充分竞争，才能真正让市场来为医生定价。

解读：目前，不少省市已经启动了医师自由执业制度，甚至不需要医师所在单位的审批等。比如，北京启动新的《北京市医师多点执业管理办法》后，申请人数猛增，申请者多为公立三级和二级等大医院医生，第二执业地点则多以民营医院和社区卫生服务中心等医疗机构为主。

记者从省卫计委获悉，湖北对医师的多点执业试点从2011年开始，2012年10月正式实施《湖北省医师多点执业管理办法》，目前尚未出台修订的新政。也就是说，湖北医师要申请多点执业依然需要取得本单位同意。截至今年9月，全省仅580人提出申请。

但与全国趋势一致的是，湖北明确鼓励医师主动到基层社区、乡镇卫生院和民营医疗机构多点执业。可目前，不少医师仍然不敢迈出这一步。一位三甲医院的副主任医师告诉记者，如果多点执业的政策不进行细化，解决如报酬标准、责任险、义务与权利、发生纠纷后的处理等具体规定，就很难有吸引力。

◎焦点2：医师制度改革

湖北费用增速放缓 药价比也下降

《报告》指出，4年来个人的卫生支出金额大幅上涨，政府对医疗卫生的巨大投入并没有减轻个人的直接负担，这就是老百姓对政府大量投入没感觉的原因，但是依据评估报告，北京地区医保患者负担、医院药占比实现“两下降”。

解读：业内人士认为，个人人均门诊、住院费用的增加是医疗水平的提高，更多的疾病被发现，就诊的患者也增多，医保、新农合、商业保险的普及，让更多患者能走进医院看病。据统计，我省去年人均门诊费用为113.3元，其中药费54.1元；人均住院费用5359.2元，其中药费为1934.8元；人均门诊费用增幅为9.4%，人均住院费用增幅为7.3%；门诊和住院费用的药费占比分别为47.8%和36.1%，与去年同期相比均有所下降，人均医药费用上涨势头得到控制。

◎焦点3：医疗费用、药价比所占比例“两下降”

药品价格一直都是患者关注的重点。《报告》中“二次议价”的概念走进公众视线。所谓“二次议价”就是医疗机构在实际采购时，不按照省级招标确定的价格，而是与供应商进行二次议价，并以此来压低实际采购价格。《报告》认为，允许医院二次议价是降低药品价格的有效办法，可以使药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革。

解读：一大型药企采购负责人介绍，目前所有省份基本都是由省级卫生行政部门确定的采购机制作为采购主体，药品招标时，坚持量价挂钩，采取的是“双信封”招标方式。据悉，目前国家发改委起草了药品价格改革的相关文件，正在行业内相关单位广泛征求意见，长期以来药品“集中招标采购，不得二次议价”的政策可能出现松动。

而我省已于10月率先松动“二次议价”，省卫计委出台《湖北省医疗机构药品集中采购管理办法（试行）》，明确允许二级以上医疗机构探索以带量采购的方式与药品企业进行议价采购，省卫计委负责人介绍，这一办法的出台意味着二级以上医疗机构可以在省级集中招标采购的基础上，直接参与和药企的谈判，而且允许各地可结合实际，探索在本区域内实行二级以上医疗机构与基层医疗卫生机构药品配送一体化方式，从而提高药品配送率。

但是湖北也明确，“二次议价”的前提是必须在全省药品采购平台或者基本药物集中采购平台上集中采购药品，防止出现商业贿赂。

湖北政策已松动 旨在挤压高价水分

◎焦点4：药品采购中的二次议价

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